作者：徐蔚然 北京大学国际医院肿瘤科
来源：医学界肿瘤频道
几周前，一位肿瘤专科公众号的高级编辑在群里感叹道：“最近免疫治疗太火了，我们收到和推送的几乎全是免疫治疗的文章！”的却，PD-1为首的免疫检查点抑制剂自打“出道”以来，以其独特的概念及可观的疗效占据了各大学术会议无数版面，免疫治疗亦成为整个肿瘤学界的研究热点。
然而，魏则西事件却如一盆冷水浇在这个新型的抗肿瘤治疗手段上，“细胞治疗”、“免疫治疗”、“莆田系”、“科室承包”等词汇被推到了舆论中央。
这几天，密集的、全方位的、多终端立体的信息轰炸，很难让人做出客观的判断。免疫治疗深处这场风波的漩涡中心，自然难以独善其身，医生与专科研究人员的声音伴随着质疑与不屑很快被淹没在民众与民科对该疗法的批判声中。
但无论是普通大众还是大部分外专业的医护人员，对免疫治疗的具体概念都恐怕会有偏差。即便是网络愤青们，也有必要对自己批判的对象有个基本的了解，以免闹出当年“普通外科医生”和“高级外科医生”的笑话。
免疫治疗的概念
肿瘤免疫治疗是个笼统的概念，是指运用各种免疫学原理和方法，提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。
简单说就是加强机体免疫系统的功能或者强化人体对肿瘤的免疫反应，从而清除肿瘤细胞。目前比较流行的免疫治疗手段有单克隆抗体、免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗、细胞治疗等。
免疫治疗的现状和定位
绝大多数晚期恶性肿瘤是不能治愈的，正所谓“逆水行舟，不进则退”，传统的治疗手段例如姑息放疗、化疗等仅能做到延长生存，提高生存质量，但绝大多数的耐药进展是不可避免的，否则人们也不会将晚期恶性肿瘤称为绝症。
近年来，免疫治疗横空出世，免疫检查点抑制剂、血管内皮生长抑制剂等新技术手段的出现丰富了治疗的选择，延长了患者的生存时间，但因其面世不久，相关的临床研究还需要进一步完善。
从疗效上讲，免疫治疗有其特定的起效规律，通常要使用一段时间后才能有效，一旦有效则能持续较长时间，甚至停药后肿瘤仍然会继续缓解。笔者认为，相较于传统的放化疗，免疫治疗有着先天的优势，有可能是未来人类治愈晚期肿瘤的希望所在。
细胞治疗的红与黑
上文提到，免疫治疗本身包含多种技术手段，细胞治疗只是其中一种。自体免疫细胞治疗技术是指从自体外周血中分离出特定的面细胞，经过体外激活和扩增后输入患者体内，寄希望其能达到特异性的抗肿瘤作用。1973年，洛克菲大学的Steinman和Cohn首先从小鼠的脾脏中分离出树突状细胞。自此开始自体免疫细胞治疗技术开始发展。
目前流行的细胞治疗手段包括树突状细胞（dendritic cell，DC）、细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-Induced killer，CIK）、自然杀伤细胞（natural killer，NK）和细胞毒性T细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）等，理论上讲它们具有抵抗病毒、细菌，杀灭肿瘤的作用。其中以树突状细胞（dendritic cell，DC）、细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-Induced killer，CIK）联合免疫疗法（DC-CIK）推广最为广泛，但因临床作用不确切而饱受争议。
新一代的细胞免疫CAR-T（Chimeric Anutibody Receptor Engineered T Cell）则是通过嵌合抗原受体（CAR）精确制导，将T细胞推送送到肿瘤细胞周围完成杀伤任务，该技术在血液系统肿瘤中有一定疗效，在近期的舆论风暴中扛起了为细胞治疗正名的大旗。
细胞治疗在免疫治疗中的地位略显尴尬，一方面是临床经验证明，火热的DC-CIK治疗在临床上效果有限。另一方面则是，不同于靶向药物及免疫检查点抑制剂，细胞治疗缺少大的询证证据支持，不同实验室的条件不同，不同病人的细胞不同，自然无法开展大的临床试验。
因此，国外及国内权威机构均未将细胞治疗列入抗肿瘤治疗的一线治疗当中。但细胞治疗的推广却极其火热，是谁造成了细胞治疗如今微妙的地位？笔者认为主要是两方面原因：
①副作用相对较小，概念好，患者易接受。肿瘤是个可怕的疾病，放化疗副反应大，且多不能治愈，很多人怀有“一化疗就完了”的心态。细胞治疗有个美好的概念，人们想当然的认为，借助该疗法让自己的免疫细胞强大起来，将肿瘤彻底驱除。正所谓“理想很丰满，现实很骨感”，在目前的细胞治疗技术手段下，结果往往事与愿违。
②技术不成熟，过度推广。细胞不是药品，规范的细胞治疗需要的实验室条件极其苛刻。在日本，NK细胞治疗已开展了几十年，并取得一定范围内的认可，而在我国，由于缺乏统一标准及监管体制缺乏，加之利益因素驱使，细胞治疗的推广过于浮躁。各种基层医院及私立医院开展细胞治疗的比比皆是，其中不乏有滥竽充数者。有的病人刚刚接受完细胞治疗，随即开始输化疗药，估计柔弱可怜的免疫细胞还没见着肿瘤君就被一针紫杉醇干死了。高大上的“人类科技精华”细胞治疗技术在某些“黑作坊”般的培养环境及治疗流程下显得无比鸡肋。临床疗效只能呵呵了。
后记
“魏则西事件”过去一段时间了，细胞治疗被暂时叫停，相信相关的规范也将于近期出台。对于这位同龄人的去世，笔者深表惋惜。但切记，夺走他生命的，是肿瘤而不是输注的免疫细胞！
目前，晚期恶性肿瘤的治疗仍是世界难题，眼花缭乱的化疗方案更迭有时只换来几个月的生存获益。在这种条件下，正需要一个真正划时代的疗法的涌现，免疫治疗正有可能扮演这个角色。在“整治”过程中，切忌城门失火，殃及池鱼，如果概念混淆，连累到有确切临床证据的CAR-T细胞治疗乃至免疫检查点抑制剂，则有些得不偿失了。
PS:为了纪念在伤医事件中不幸去世的陈主任和昨晚突然去世的石院长，本片配图都用黑白。
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